La cartella clinica: come ottenerla, l’incompletezza e il valore probatorio

In sintesi. La cartella clinica è il primo documento da acquisire in ogni vicenda di sospetta responsabilità sanitaria e, molto spesso, quello attorno al quale ruota l’intero accertamento: è il racconto scritto e ufficiale di che cosa è accaduto durante il ricovero, la visita o l’intervento. Sul piano dell’accesso, l’art. 4, comma 2, della legge 24/2017 (Gelli-Bianco) fissa termini precisi e cogenti: la direzione sanitaria della struttura, pubblica o privata, deve fornire la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta, preferibilmente in formato elettronico, e completare le eventuali integrazioni entro il termine massimo di trenta giorni. A richiedere copia sono legittimati il paziente, un suo delegato munito di delega scritta e, in caso di decesso, gli eredi e chi vi abbia un interesse proprio o per ragioni familiari meritevoli di tutela. Sul piano probatorio, la cartella clinica compilata nella struttura pubblica ha natura di atto pubblico dotato di fede privilegiata quanto ai fatti che il sanitario attesta come avvenuti in sua presenza o da lui compiuti, mentre le valutazioni e le diagnosi ne restano fuori; ciascuna annotazione acquista carattere di definitività nel momento in cui è registrata, con la conseguenza che ogni aggiunta o alterazione successiva può integrare il reato di falso in atto pubblico. Il profilo più delicato riguarda le lacune: secondo un principio consolidato, la difettosa tenuta della cartella clinica non può ridondare a danno del paziente, che sul punto oggetto della lacuna può avvalersi di presunzioni in applicazione del principio di vicinanza della prova. La giurisprudenza più recente ha però chiarito che non si tratta di un automatismo. In questa guida, aggiornata a luglio 2026, si esaminano i modi e i tempi per ottenere la cartella clinica, i soggetti legittimati, il suo valore probatorio e le conseguenze dell’incompletezza.

Che cos’è la cartella clinica e perché è così importante

Risposta diretta. La cartella clinica è il documento che raccoglie in modo ordinato e cronologico tutti i dati clinici relativi a un ricovero o a una prestazione: anamnesi, diario clinico, terapie somministrate, esami, referti, interventi, consenso informato, decorso e dimissione. Svolge la funzione di diario del decorso della malattia e degli altri fatti clinici rilevanti, e per questo gli eventi devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi.

Nel contenzioso da responsabilità sanitaria la cartella clinica non è un documento tra gli altri: è il documento. Da essa dipende la possibilità stessa di ricostruire che cosa è accaduto, quali scelte sono state compiute, in che tempi e con quali esiti. Il consulente tecnico d’ufficio, chiamato ad accertare la sussistenza della colpa e del nesso causale, lavora anzitutto sulla cartella; e il giudice fonda su di essa gran parte della propria valutazione.

Ne discende un’indicazione operativa che precede qualunque considerazione di merito: l’acquisizione della documentazione sanitaria completa è il primo atto tecnico di ogni vicenda, prima ancora della valutazione medico-legale e della decisione sull’opportunità di agire. Senza la cartella non è possibile né valutare la fondatezza di un sospetto, né individuare i soggetti coinvolti nel percorso di cura.

Chi può richiedere la cartella clinica

Risposta diretta. Sono legittimati a richiedere copia della cartella clinica il paziente, in quanto intestatario dei dati; un suo delegato, munito di delega scritta sottoscritta dal paziente e di copia dei documenti di identità del delegante e del delegato; e, in caso di decesso del paziente, gli eredi e i soggetti che vi abbiano un interesse proprio, giuridicamente rilevante, o che agiscano per ragioni familiari meritevoli di tutela.

Il diritto di accesso del paziente alla propria documentazione sanitaria trova fondamento sia nella disciplina di protezione dei dati personali, sia nella specifica previsione della legge Gelli-Bianco. Il paziente è l’intestatario dei dati e può ottenerne copia senza dover indicare le ragioni della richiesta: non è tenuto a giustificare a che cosa gli serva la cartella.

La richiesta tramite delegato

Quando il paziente non può o non intende presentarsi di persona, può delegare un terzo. La struttura, per garanzia, richiede una delega scritta e sottoscritta dal paziente, accompagnata dalla copia dei documenti di identità sia del delegante sia del delegato. È la modalità con cui, di regola, il difensore acquisisce la documentazione per conto dell’assistito: il rilascio all’avvocato è consentito su specifico incarico del cliente.

L’accesso degli eredi e dei familiari del paziente deceduto

Il tema più delicato riguarda l’accesso dopo la morte del paziente. In questo caso il diritto è riconosciuto agli eredi e a chi vi abbia un interesse proprio, giuridicamente rilevante, oppure agisca per ragioni familiari meritevoli di protezione. La struttura, in questi casi, chiede la documentazione che comprova il rapporto con il defunto, che può essere fornita anche mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà o autocertificazione della qualità di erede, unitamente ai documenti di identità.

È un profilo di grande rilievo pratico, perché molte vicende di responsabilità sanitaria vengono portate avanti proprio dai congiunti di un paziente deceduto, i quali agiscono sia nella qualità di eredi, sia in nome proprio per il danno da perdita del rapporto parentale. La distinzione tra queste due posizioni ha conseguenze rilevanti anche sui termini di prescrizione, come approfondito nella guida ai termini di prescrizione del risarcimento per malasanità.

Come si ottiene la cartella clinica: modi e tempi

Risposta diretta. L’art. 4, comma 2, della legge 24/2017 stabilisce che la direzione sanitaria della struttura, pubblica o privata, fornisce la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte degli interessati aventi diritto, preferibilmente in formato elettronico; le eventuali integrazioni sono fornite comunque entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della richiesta. Si tratta di un obbligo di legge, non di una prestazione lasciata alla discrezionalità dell’ufficio.

Prima della legge Gelli-Bianco i tempi di rilascio della documentazione erano spesso incerti e potevano protrarsi per periodi non compatibili con le esigenze di chi doveva valutare una possibile azione. La legge 24/2017 è intervenuta proprio su questo punto, introducendo una scansione temporale netta: sette giorni per ciò che è immediatamente disponibile, trenta giorni al massimo per il completamento. La preferenza per il formato elettronico risponde all’esigenza di velocizzare e semplificare l’accesso.

I termini: sette giorni e trenta giorni

I due termini vanno letti insieme e nella loro logica. Il termine di sette giorni riguarda la documentazione già disponibile e formata al momento della richiesta: la struttura non può attendere, deve consegnare ciò che ha. Il termine di trenta giorni riguarda invece le eventuali integrazioni, cioè quelle parti della documentazione che richiedono un’attività di reperimento o di completamento. In nessun caso, comunque, il rilascio può superare i trenta giorni dalla presentazione della richiesta.

Il rispetto di questi termini non è un dettaglio: incide direttamente sulla possibilità di organizzare in tempo utile la difesa, soprattutto quando i termini di prescrizione sono prossimi alla scadenza. Vale la pena ricordare, su questo, che la richiesta della cartella non ferma il decorso della prescrizione, come si vedrà più avanti.

Che cosa richiedere: copia integrale, non solo la cartella

Un errore ricorrente consiste nel limitare la richiesta alla sola “cartella clinica” in senso stretto. È opportuno chiedere copia integrale di tutta la documentazione sanitaria: la cartella clinica di ricovero, i referti degli esami di laboratorio e strumentali, i verbali di pronto soccorso, i tracciati e le immagini degli esami diagnostici su supporto digitale (radiografie, TAC, risonanze, tracciati cardiotocografici), le schede anestesiologiche, la documentazione infermieristica e il modulo di consenso informato. Ciascuno di questi elementi può rivelarsi decisivo, e la loro eventuale assenza è essa stessa un dato da valutare.

La conservazione della cartella clinica nel tempo

Un aspetto che genera frequenti dubbi riguarda la possibilità di ottenere cartelle risalenti a molti anni prima. Sul punto vale la regola della conservazione illimitata: in base alla circolare del Ministero della Sanità 19 dicembre 1986, n. 61 (prot. n. 900.2/AG.464/260), le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, devono essere conservate illimitatamente, in quanto documento ufficiale e fonte di dati di rilevante interesse sanitario, oltre che storico. La struttura non può quindi opporre il decorso del tempo per giustificare la mancata consegna di una cartella risalente. Diverso è il regime di conservazione di alcune categorie di documentazione radiologica, per le quali sono previsti termini più brevi.

Cosa fare se la struttura non risponde o ritarda

Quando la struttura non rispetta i termini di legge, il ritardo non è privo di conseguenze. Sul piano amministrativo, l’inadempimento agli obblighi di trasparenza può essere segnalato. Sul piano del giudizio risarcitorio, la condotta della struttura che ostacola o ritarda l’accesso alla documentazione non è neutra: si tratta di un comportamento che il giudice può valutare, unitamente agli altri elementi, nel quadro della ripartizione dell’onere probatorio, soprattutto quando la mancata o tardiva consegna finisce per rendere più difficile la ricostruzione dei fatti.

Il valore probatorio della cartella clinica

Risposta diretta. La cartella clinica compilata da un sanitario di una struttura pubblica ha natura di atto pubblico e gode di fede privilegiata, ma soltanto quanto alle attestazioni dei fatti che il pubblico ufficiale afferma essere avvenuti in sua presenza o da lui direttamente compiuti. La fede privilegiata non si estende invece alle valutazioni, alle diagnosi e alle manifestazioni di scienza o di opinione contenute nel documento, che restano liberamente apprezzabili dal giudice.

La qualificazione della cartella clinica come atto pubblico ha una precisa ragione: il medico della struttura pubblica, nel redigerla, esercita una pubblica funzione e documenta l’attività sanitaria svolta. Da questa natura discende una particolare efficacia probatoria, che tuttavia va intesa nei suoi esatti confini, perché è un punto tecnicamente delicato e spesso frainteso.

Che cosa copre la fede privilegiata e che cosa no

La fede privilegiata, che può essere superata soltanto con la querela di falso, riguarda esclusivamente la provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato e i fatti che egli attesta essere avvenuti in sua presenza o essere stati da lui compiuti: ad esempio, che una determinata terapia è stata somministrata a una certa ora, che un intervento è stato eseguito in una certa data, che un parametro è stato rilevato con un dato valore.

Non sono invece coperte dalla fede privilegiata le valutazioni diagnostiche, i giudizi clinici e le opinioni scientifiche: questi elementi, pur presenti nella cartella, non fanno piena prova e sono soggetti al libero apprezzamento del giudice, che può discostarsene sulla base delle risultanze della consulenza tecnica. La cartella, insomma, prova con forza privilegiata ciò che è stato fatto, non che ciò che è stato fatto fosse corretto.

La definitività delle annotazioni

Un profilo strettamente connesso è quello della definitività di ogni singola annotazione. La cartella clinica svolge la funzione di diario del decorso clinico e le annotazioni devono essere effettuate contestualmente al verificarsi degli eventi. Per questo ciascuna annotazione acquista carattere di definitività nel momento stesso in cui è registrata ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore. Il sanitario non può tornare indietro e modificare ciò che ha già scritto: può solo effettuare una nuova annotazione, datata, che dia conto della correzione. È una regola tecnica che ha conseguenze giuridiche rilevanti, come si vedrà trattando dei profili penali.

La cartella clinica incompleta o lacunosa

Risposta diretta. Secondo un principio consolidato della giurisprudenza di legittimità, la difettosa o incompleta tenuta della cartella clinica non può tradursi in un pregiudizio probatorio per il paziente: quest’ultimo, sul fatto oggetto della lacuna, può avvalersi di presunzioni, in applicazione del principio di vicinanza della prova, perché la documentazione è formata e custodita dalla struttura, non dal danneggiato. La giurisprudenza più recente ha però precisato che questo meccanismo non opera in modo automatico.

È probabilmente il tema più importante dell’intera materia, e quello sul quale si concentrano gli equivoci più frequenti. La domanda di fondo è semplice: se la cartella clinica è lacunosa, mancante o mal tenuta, chi ne sopporta le conseguenze sul piano della prova? La risposta della giurisprudenza muove da un principio di equità processuale, ma è stata di recente affinata in senso più rigoroso.

Il principio: la difettosa tenuta non può pregiudicare il paziente

Il punto di partenza è che il paziente non può essere penalizzato da una carenza documentale della quale non è responsabile. La cartella clinica è redatta e conservata dalla struttura sanitaria: è quest’ultima ad avere la disponibilità materiale del documento e il dovere di tenerlo in modo completo e corretto. Se la cartella è lacunosa proprio nel punto rilevante per la causa, sarebbe iniquo far ricadere sul danneggiato le conseguenze di quella lacuna, chiedendogli di provare un fatto che solo una documentazione completa avrebbe potuto dimostrare.

Da qui il ricorso al principio di vicinanza (o riferibilità) della prova: quando la prova diretta di un fatto è impossibile o eccessivamente difficile per la parte che dovrebbe fornirla, a causa della condotta della controparte che quel fatto avrebbe dovuto documentare, il danneggiato può avvalersi di presunzioni. L’incompletezza della cartella diventa così una circostanza di fatto che il giudice può valorizzare a favore del paziente.

Non è un automatismo: le condizioni fissate dalla Cassazione

Il principio, se inteso in modo assoluto, rischierebbe però di rovesciarsi in una sorta di responsabilità oggettiva: qualunque lacuna, di per sé, condurrebbe all’accertamento del nesso causale. Per evitare questo esito, la Corte di cassazione ne ha precisato i confini. Con l’ordinanza della sezione III n. 6645 del 13 marzo 2025, la Suprema Corte ha chiarito che l’incompletezza della cartella clinica, pur valutabile negativamente, non è di per sé sufficiente a dimostrare il nesso causale tra la condotta e il danno.

Perché la lacuna documentale possa condurre all’accertamento del nesso causale occorre, secondo la Corte, la contemporanea presenza di due condizioni: che l’incompletezza stessa abbia reso impossibile accertare il nesso causale, e che la condotta del sanitario risulti astrattamente idonea a provocare l’evento dannoso lamentato. In assenza di questi presupposti, la sola incompletezza non basta a ritenere assolto l’onere della prova gravante sul danneggiato.

Causa materiale del danno e nesso causale: due accertamenti distinti

La stessa pronuncia ribadisce una distinzione concettuale che aiuta a comprendere il meccanismo. L’accertamento della causa materiale del danno, cioè del fatto naturalistico che lo ha prodotto, è logicamente e giuridicamente distinto dall’accertamento del nesso causale tra la condotta del sanitario e il danno. Il ricorso alle presunzioni derivanti dalla lacuna documentale opera sul secondo piano, non sul primo, e presuppone comunque che la condotta contestata fosse potenzialmente in grado di determinare l’evento.

La lettura corretta del principio, allora, è equilibrata: la cartella incompleta è un elemento che può giocare a favore del paziente e alleggerirne l’onere probatorio, ma non lo esonera dal dimostrare che la condotta sanitaria era comunque idonea a cagionare il danno e che proprio la lacuna ha impedito di ricostruire il collegamento causale. È una precisazione che restituisce razionalità al sistema, senza svuotare la tutela del danneggiato.

Alterazioni e falsità nella cartella clinica: i profili penali

Risposta diretta. Poiché la cartella clinica ha natura di atto pubblico e ciascuna annotazione acquista definitività al momento della registrazione, l’aggiunta postuma o l’alterazione di un dato già annotato integra il reato di falso in atto pubblico, materiale o ideologico. Ciò vale anche quando il dato inserito successivamente sia in sé veritiero, perché costituisce comunque un’illecita alterazione della documentazione; e vale indipendentemente dalla natura pubblica, convenzionata o privata del rapporto che lega il sanitario al paziente.

Il regime di definitività delle annotazioni, di cui si è detto, ha un immediato risvolto penale. Il sanitario che, dopo il verificarsi di un evento avverso, intervenga sulla cartella per aggiungere annotazioni mancanti, correggere dati sfavorevoli o “sistemare” il decorso clinico, non compie una semplice integrazione tardiva: pone in essere una condotta penalmente rilevante. La giurisprudenza ha affermato che anche la mera aggiunta di un’annotazione, ancorché veritiera, in una cartella già definita integra il falso materiale, perché altera un documento che era ormai uscito dalla disponibilità del suo autore.

Questa rigidità ha una funzione precisa: garantire l’affidabilità della cartella clinica come strumento di ricostruzione dei fatti. Se fosse consentito modificarla liberamente, il documento perderebbe qualunque valore probatorio. Sul piano pratico, per il paziente e per i suoi familiari, la presenza di annotazioni aggiunte, cancellature, incongruenze cronologiche o parti palesemente rimaneggiate è un elemento da segnalare tempestivamente al consulente tecnico, perché può assumere un rilievo decisivo tanto in sede civile quanto in sede penale.

La richiesta della cartella clinica non interrompe la prescrizione

Risposta diretta. La richiesta di accesso alla cartella clinica è una domanda di documenti e non contiene alcuna pretesa risarcitoria: non ha perciò efficacia interruttiva della prescrizione. Per interrompere il termine occorre un atto scritto che manifesti in modo inequivoco la volontà di far valere il diritto al risarcimento, ai sensi dell’art. 2943, quarto comma, c.c.

È un chiarimento necessario, perché si tratta di un errore ricorrente e potenzialmente rovinoso. Chi, insospettito da un esito negativo delle cure, si limita a chiedere copia della cartella clinica ritenendo con ciò di aver “bloccato i tempi” incorre in un equivoco: l’istanza di accesso, non essendo una richiesta di adempimento rivolta al debitore, lascia correre la prescrizione. Acquisizione della documentazione e interruzione della prescrizione sono due operazioni distinte, e vanno compiute entrambe.

In concreto, ciò significa che, quando il termine di prescrizione è prossimo alla scadenza, non ci si può limitare ad attendere il rilascio della cartella: occorre inviare tempestivamente, ai soggetti potenzialmente responsabili, un atto di costituzione in mora con richiesta di risarcimento. Il tema, con il calcolo dei termini e le regole sulla decorrenza, è trattato nella guida alla prescrizione del risarcimento per malasanità.

Che cosa fare in pratica

Risposta diretta. Presentare alla direzione sanitaria una richiesta scritta di copia integrale della documentazione, conservando la prova della data di presentazione; verificare che la consegna avvenga nei termini di legge; esaminare la completezza del materiale ricevuto; e, in caso di sospetto fondato, sottoporre la documentazione a una valutazione medico-legale, avendo cura, se i termini di prescrizione si avvicinano, di inviare parallelamente gli atti interruttivi.

Il primo passo consiste nel formulare una richiesta scritta e circostanziata, indirizzata alla direzione sanitaria della struttura, nella quale si specifichi che si intende ottenere copia integrale della documentazione: cartella clinica, referti, verbali, immagini su supporto digitale e documentazione infermieristica. È importante conservare la ricevuta o la prova dell’avvenuta presentazione, perché da quella data decorrono i termini di sette e trenta giorni.

Il secondo passo è la verifica della completezza. Ricevuta la documentazione, occorre controllare che non manchino parti essenziali del percorso di cura: giornate di degenza non documentate, referti richiamati ma non allegati, tracciati assenti. Ogni lacuna va annotata, perché, come si è visto, può assumere rilievo probatorio.

Il terzo passo è la valutazione tecnica. La documentazione va sottoposta a un medico legale e, ove necessario, a uno specialista della disciplina interessata, per accertare la sussistenza della colpa, del nesso causale e del danno. Solo all’esito di questa valutazione è possibile stabilire se vi siano i presupposti per una domanda risarcitoria. Sui passaggi complessivi e sui rapporti tra i diversi soggetti responsabili si rinvia alla guida su come ottenere il risarcimento per errore medico e alla guida al doppio binario di responsabilità della struttura e del medico.

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Domande frequenti

Devo spiegare perché voglio la cartella clinica?

No. Il paziente è l’intestatario dei propri dati sanitari e ha diritto a ottenerne copia senza dover indicare le ragioni della richiesta. La struttura non può subordinare il rilascio alla giustificazione dello scopo. Diverso è il caso dell’accesso dopo il decesso del paziente, in cui gli aventi diritto devono documentare la propria legittimazione, ad esempio la qualità di erede.

Quanto può costare la copia della cartella clinica?

Il rilascio della copia è generalmente subordinato al rimborso dei costi di riproduzione e dei diritti di segreteria, secondo le tariffe fissate da ciascuna struttura. La preferenza di legge per il formato elettronico tende a contenere questi costi. L’importo richiesto deve essere ragionevole e correlato al servizio: non può tradursi in un ostacolo all’esercizio del diritto di accesso.

La struttura può rifiutarsi di consegnare la cartella perché è passato troppo tempo?

No. Le cartelle cliniche devono essere conservate a tempo illimitato in base alla circolare del Ministero della Sanità n. 61 del 19 dicembre 1986. La struttura non può quindi opporre il decorso degli anni per giustificare la mancata consegna. Alcune categorie di documentazione radiologica seguono regimi di conservazione più brevi, ma la cartella clinica in senso proprio resta accessibile senza limiti di tempo.

Che differenza c’è tra la forza probatoria dei fatti annotati e delle diagnosi?

È una differenza sostanziale. I fatti che il sanitario attesta come avvenuti in sua presenza o da lui compiuti (una terapia somministrata, un intervento eseguito, un parametro rilevato) godono di fede privilegiata e possono essere contestati solo con la querela di falso. Le valutazioni, le diagnosi e i giudizi clinici, invece, non fanno piena prova e sono liberamente apprezzabili dal giudice, che può discostarsene sulla base della consulenza tecnica.

Se nella cartella mancano dei dati importanti, la causa è automaticamente vinta?

No. La difettosa tenuta della cartella non può pregiudicare il paziente, che sul punto lacunoso può avvalersi di presunzioni secondo il principio di vicinanza della prova; tuttavia, come ha chiarito la Cassazione con l’ordinanza n. 6645/2025, non si tratta di un automatismo. La lacuna rileva ai fini del nesso causale quando ha reso impossibile accertarlo e la condotta sanitaria era astrattamente idonea a provocare il danno. Resta comunque necessario dimostrare l’idoneità causale della condotta contestata.

Ho notato annotazioni aggiunte o correzioni sospette nella cartella: cosa significa?

La cartella clinica è un atto pubblico e ogni annotazione diventa definitiva al momento della registrazione. Aggiunte postume, cancellature o alterazioni possono integrare il reato di falso in atto pubblico, anche se il dato inserito è veritiero. La presenza di simili anomalie è un elemento da segnalare senza indugio al consulente medico-legale, perché può avere rilievo sia in sede civile sia in sede penale.

Posso chiedere la cartella clinica di un familiare deceduto?

Sì, se si rientra tra i soggetti legittimati: gli eredi e coloro che abbiano un interesse proprio, giuridicamente rilevante, o agiscano per ragioni familiari meritevoli di tutela. La struttura chiede di documentare il rapporto con il defunto, anche mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, insieme ai documenti di identità. È la situazione tipica dei congiunti che intendano far valere un danno da perdita del rapporto parentale.

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Guida aggiornata a luglio 2026.

Il presente contributo ha finalità esclusivamente informativa e non costituisce parere legale. Ogni situazione presenta profili specifici che devono essere valutati nel caso concreto con l’assistenza di un professionista.

Questo articolo è stato redatto con l’ausilio di un sistema di intelligenza artificiale. Segnalazioni: info@studiolegalemondello.it