Ipossia e asfissia al parto: paralisi cerebrale infantile e risarcimento

24
Lug

In sintesi. Si parla di asfissia perinatale quando il feto o il neonato subisce, nel periodo che precede, accompagna o segue immediatamente la nascita, una carenza di ossigeno: nei casi più gravi questa può evolvere in encefalopatia ipossico-ischemica e sfociare in una paralisi cerebrale infantile, cioè in una disabilità neurologica permanente, spesso di grado elevatissimo. Sul piano giuridico occorre subito sciogliere un equivoco: l’asfissia non equivale automaticamente a un errore medico. Diventa rilevante solo quando si dimostra che il danno era prevedibile ed evitabile e che i sanitari o la struttura hanno tenuto una condotta colposa — tipicamente omettendo di rilevare i segni di sofferenza fetale attraverso il tracciato cardiotocografico, oppure ritardando in modo colposo il taglio cesareo d’urgenza. Il cuore del contenzioso è il nesso causale: molte forme di paralisi cerebrale hanno origine prenatale e non sono collegabili al travaglio, sicché la medicina legale attribuisce il danno all’evento intrapartum solo in presenza di criteri consolidati (acidosi metabolica sul cordone ombelicale, indice di Apgar basso e persistente, encefalopatia neonatale, quadro compatibile alla risonanza magnetica, coinvolgimento di più organi, evento sentinella durante il parto) e previa esclusione delle cause alternative. La responsabilità della struttura e del medico segue il doppio binario disegnato dalla legge Gelli-Bianco n. 24/2017, e la prova del nesso grava sul danneggiato, secondo le pronunce di San Martino del 2019.

Che cosa sono l’asfissia al parto e l’encefalopatia ipossico-ischemica

Risposta diretta. L’asfissia perinatale è una insufficiente ossigenazione dei tessuti del feto o del neonato nel periodo intorno alla nascita. Quando l’ipossia e l’ischemia raggiungono il sistema nervoso centrale possono causare un’encefalopatia ipossico-ischemica, che nelle forme moderate e gravi rappresenta una delle principali cause riconoscibili di paralisi cerebrale infantile.

Il termine asfissia descrive, in ambito ostetrico e neonatologico, una condizione in cui l’apporto di ossigeno al feto o al neonato si riduce al punto da compromettere il funzionamento degli organi. Il cervello del neonato è particolarmente vulnerabile a questa carenza: se l’insulto ipossico-ischemico è sufficientemente intenso e prolungato, le cellule nervose subiscono un danno che può diventare irreversibile.

L’encefalopatia ipossico-ischemica è la sindrome neurologica che ne deriva. Si manifesta nei primi giorni di vita con segni di sofferenza cerebrale — alterazioni dello stato di coscienza, del tono muscolare, dei riflessi, convulsioni — di gravità variabile, tradizionalmente classificata in tre stadi (lieve, moderato, grave). Nelle forme moderate e gravi il rischio di esiti permanenti è significativo, e uno di questi esiti è la paralisi cerebrale infantile, un disturbo permanente del movimento e della postura dovuto a una lesione del cervello immaturo.

Perché non ogni paralisi cerebrale nasce dal parto

È il punto che va compreso prima di ogni altro, perché orienta l’intero accertamento. La paralisi cerebrale infantile è l’esito finale di cause molteplici, e una parte rilevante di esse si colloca nel periodo che precede il travaglio: malformazioni cerebrali, infezioni contratte in gravidanza, disturbi genetici o metabolici, alterazioni della coagulazione, sofferenze legate a patologie della placenta insorte settimane prima della nascita. In una quota significativa di casi la lesione si è già prodotta, o si stava producendo, indipendentemente da quanto è accaduto in sala parto.

Ne consegue che il solo fatto che un bambino sia nato con una grave disabilità neurologica dopo un travaglio difficile non è, di per sé, prova di un errore. La domanda giuridica non è “il bambino è stato danneggiato?”, ma “il danno è stato causato, secondo la regola del più probabile che non, da una condotta colposa avvenuta durante il travaglio o il parto, che poteva essere evitata?”. Distinguere l’origine prenatale da quella intrapartum è proprio il compito più impegnativo della consulenza medico-legale, e la ragione per cui questi contenziosi si vincono o si perdono sul terreno tecnico.

Quando l’asfissia al parto diventa fonte di responsabilità

Risposta diretta. L’asfissia diventa fonte di responsabilità quando si dimostra che il danno era prevedibile ed evitabile con una condotta conforme alle linee guida e alle buone pratiche clinico-assistenziali, e che i sanitari o la struttura hanno invece tenuto una condotta colposa. Non basta l’evento dannoso: occorrono la colpa e il nesso causale.

La responsabilità sanitaria non è una responsabilità da esito. Il medico e la struttura non garantiscono la nascita di un bambino sano; sono tenuti a una prestazione diligente, prudente e conforme alle regole dell’arte. La colpa si annida perciò non nel semplice verificarsi dell’asfissia, ma nella condotta con cui il rischio è stato — o non è stato — riconosciuto e gestito. In ambito ostetrico questa condotta ruota attorno alla sorveglianza del benessere fetale durante il travaglio e alla tempestività delle decisioni quando quel benessere entra in crisi.

Gli addebiti più ricorrenti

Nel contenzioso sui danni da parto ricorrono alcuni profili di colpa con particolare frequenza. Il primo è la mancata o errata interpretazione del tracciato cardiotocografico: un tracciato che mostrava segni di sofferenza fetale non riconosciuti come tali, oppure la mancata esecuzione del monitoraggio quando la situazione lo imponeva. Il secondo è il ritardo colposo nel taglio cesareo d’urgenza: la decisione di procedere al parto operativo presa o attuata troppo tardi rispetto al momento in cui i segni di sofferenza avrebbero dovuto imporla.

Accanto a questi si collocano altri addebiti: l’omesso o inadeguato monitoraggio di una gravidanza già classificata come a rischio; la mancata considerazione di segnali di allarme come il liquido amniotico tinto di meconio; la gestione inappropriata di emergenze ostetriche quali il prolasso del funicolo, il distacco di placenta o la distocia di spalla; il ricorso a manovre non indicate o eseguite scorrettamente. In molti casi si tratta di una catena di omissioni, più che di un singolo errore isolato.

Il tracciato cardiotocografico

Il tracciato cardiotocografico registra simultaneamente la frequenza cardiaca del feto e l’attività contrattile dell’utero. È lo strumento con cui, durante il travaglio, si sorveglia la risposta del feto allo stress delle contrazioni: alcune caratteristiche del battito — in particolare la comparsa di determinate decelerazioni, la riduzione della variabilità, l’assenza di accelerazioni — segnalano che il feto potrebbe non tollerare più il travaglio e trovarsi in sofferenza.

Le linee guida sul monitoraggio distinguono i tracciati in categorie di crescente allarme, dal quadro rassicurante a quello francamente patologico, associando a ciascuna determinate condotte: dall’osservazione, alle manovre correttive, fino alla decisione di espletare il parto in tempi rapidi. L’addebito, in giudizio, non consiste nel non aver ottenuto un tracciato perfetto — cosa che non dipende dal medico — ma nel non aver riconosciuto un tracciato patologico, o nel non averne tratto le conseguenze operative che le regole dell’arte imponevano. Proprio per questo la conservazione integrale dei tracciati è un aspetto cruciale della vicenda probatoria.

Il ritardo del taglio cesareo

Quando i segni di sofferenza fetale impongono di far nascere il bambino rapidamente, il fattore tempo diventa determinante. Le buone pratiche indicano che il parto operativo urgente, una volta che se ne ravvisi la necessità, debba essere espletato entro un intervallo contenuto: è il cosiddetto intervallo decisione-nascita, la cui adeguatezza si valuta caso per caso alla luce dell’urgenza. Un ritardo nell’attivare l’equipe, nel predisporre la sala operatoria o nel decidere il passaggio al cesareo, quando i presupposti clinici c’erano, è uno degli addebiti che più spesso vengono accertati.

Anche qui il punto non è meramente cronometrico. La valutazione giuridica richiede due passaggi distinti: accertare che vi sia stato un ritardo colposo rispetto a quanto imponevano le linee guida, e poi stabilire — secondo il più probabile che non — se un intervento tempestivo avrebbe evitato il danno neurologico o ne avrebbe ridotto la gravità. È su questo secondo passaggio, il nesso causale, che si concentra la parte più difficile della prova.

Come si collega la paralisi cerebrale all’evento del parto

Risposta diretta. Per attribuire un’encefalopatia neonatale a un evento ipossico-ischemico acuto avvenuto durante il travaglio o il parto, la medicina legale utilizza criteri consolidati a livello internazionale: acidosi metabolica sul sangue arterioso del cordone ombelicale (pH inferiore a 7,0 e deficit di basi pari o superiore a 12 mmol/L), indice di Apgar basso e persistente al quinto e al decimo minuto, encefalopatia neonatale di grado moderato o grave, quadro alla risonanza magnetica compatibile con un danno acuto, coinvolgimento multiorgano e presenza di un evento sentinella intrapartum. Occorre inoltre escludere le cause alternative.

Questi criteri, elaborati dalla comunità scientifica e recepiti nella pratica medico-legale, servono precisamente a distinguere il danno di origine intrapartum da quello di origine prenatale. Nessuno di essi, isolatamente, è decisivo: è la loro presenza congiunta e coerente a rendere probabile che il danno si sia determinato durante il travaglio e la nascita.

I criteri essenziali

L’elemento centrale è la documentazione di una acidosi metabolica sul sangue prelevato dall’arteria del cordone ombelicale subito dopo la nascita, con un pH inferiore a 7,0 e un deficit di basi pari o superiore a 12 mmol/L: è il segno oggettivo che il feto ha subito una carenza di ossigeno significativa nell’immediatezza del parto. A questo si affiancano un indice di Apgar basso e persistente (inferiore a 5 al quinto e al decimo minuto di vita), che descrive la compromissione delle condizioni del neonato, e la comparsa precoce di una encefalopatia neonatale di grado moderato o grave.

Sul versante strumentale, la risonanza magnetica encefalica eseguita nei giorni successivi può evidenziare un quadro di lesioni compatibile, per tipo e distribuzione, con un danno ipossico-ischemico acuto e databile in prossimità della nascita, distinguendolo dai segni di una sofferenza più antica. Rilevano infine il coinvolgimento di più organi (rene, cuore, fegato), coerente con un insulto ipossico generalizzato, e la presenza di un evento sentinella durante il travaglio, cioè un accadimento acuto — come il distacco di placenta, il prolasso del funicolo o la rottura d’utero — capace di provocare improvvisamente la carenza di ossigeno.

L’esclusione delle cause alternative

Nessun collegamento causale con il parto può ritenersi provato senza aver ragionevolmente escluso le altre possibili origini del danno. La consulenza medico-legale deve perciò passare in rassegna e, ove possibile, escludere le cause prenatali: malformazioni del sistema nervoso, infezioni intrauterine, patologie genetiche o metaboliche, disturbi della coagulazione, sofferenze croniche legate a patologie della placenta insorte prima del travaglio. Solo quando il quadro complessivo indica, con la probabilità richiesta, un insulto acuto avvenuto durante il parto, e quando quell’insulto risulta collegato a una condotta colposa evitabile, il nesso causale può dirsi provato.

Chi risponde e come si prova la responsabilità

Risposta diretta. La responsabilità segue il doppio binario dell’art. 7 della legge Gelli-Bianco n. 24/2017: la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale ex artt. 1218 e 1228 c.c., il medico che non abbia assunto un’obbligazione contrattuale diretta risponde a titolo extracontrattuale ex art. 2043 c.c. La prova del nesso causale materiale tra la condotta e il danno grava sul danneggiato, secondo le pronunce di San Martino del 2019.

Il doppio binario della legge Gelli-Bianco

L’art. 7 della legge 8 marzo 2017, n. 24 distingue due posizioni. La struttura sanitaria, pubblica o privata, risponde ai sensi degli artt. 1218 e 1228 c.c. delle condotte dolose o colpose degli operatori di cui si avvale, anche se non dipendenti: è una responsabilità di tipo contrattuale, con prescrizione decennale e un regime probatorio più favorevole al paziente. L’esercente la professione sanitaria che non abbia agito nell’adempimento di un’obbligazione contrattuale assunta direttamente con la partoriente risponde invece a titolo extracontrattuale ex art. 2043 c.c., con prescrizione quinquennale.

Nella pratica del contenzioso ostetrico l’azione viene di regola promossa nei confronti della struttura ospedaliera, spesso insieme al medico e all’ostetrica coinvolti, per beneficiare del regime contrattuale e per rivolgersi al soggetto più solido sul piano patrimoniale. La distinzione tra le due responsabilità, con le sue conseguenze su onere della prova, prescrizione e soggetti da convenire, è approfondita nell’articolo dedicato al doppio binario di responsabilità tra struttura sanitaria e medico.

L’onere della prova del nesso causale

Sul riparto dell’onere probatorio sono intervenute, in modo determinante, le pronunce della terza sezione civile depositate l’11 novembre 2019, il cosiddetto decalogo di San Martino. In particolare, Cass. civ., sez. III, nn. 28991 e 28992 dell’11 novembre 2019 hanno chiarito che, nella responsabilità sanitaria di natura contrattuale, chi lamenta il danno deve provare — anche mediante presunzioni — il nesso di causalità materiale tra la condotta del sanitario e l’evento di danno: non basta allegare l’inadempimento, occorre dimostrare che il danno è conseguenza di quella condotta. Se, all’esito dell’istruttoria, la causa del danno resta ignota o incerta, le conseguenze di quell’incertezza ricadono sul paziente.

È un principio che nel contenzioso da parto assume un peso notevole, perché è proprio sul terreno del nesso — la distinzione tra origine intrapartum e origine prenatale del danno — che si concentra la difesa delle strutture. Sul versante della colpa, invece, una volta provato il nesso, spetta al debitore dimostrare di aver adempiuto diligentemente o che l’inadempimento è derivato da causa a lui non imputabile.

Il riferimento giurisprudenziale in materia ostetrica

In tema di malpractice ostetrica, la Corte di cassazione, sezione III, con la sentenza n. 13266 del 28 giugno 2016 aveva confermato il risarcimento in un caso in cui la nascita di una bambina con paralisi cerebrale era stata ricondotta a una gestione inadeguata del travaglio, caratterizzata dall’insufficiente sorveglianza della sofferenza fetale e dal ritardo nell’intervento cesareo d’urgenza: la responsabilità sorge quando l’evento dannoso risulta prevedibile ed evitabile con una condotta conforme alle linee guida. Quanto alla regola di accertamento del nesso, la giurisprudenza civile applica il criterio del più probabile che non, per cui il nesso è provato quando l’ipotesi dell’origine colposa del danno risulta, sulla base delle evidenze, più probabile delle ipotesi alternative complessivamente considerate.

Il valore della documentazione clinica

Risposta diretta. La ricostruzione della sequenza degli eventi si costruisce quasi esclusivamente sulla documentazione sanitaria: cartella clinica, partogramma, tracciati cardiotocografici, referti dei prelievi dal cordone, diario del travaglio. La difettosa o incompleta tenuta di questa documentazione non può, per principio consolidato, ridondare a danno del paziente.

Nel contenzioso da parto il tempo è scandito minuto per minuto, e ogni passaggio — la comparsa dei primi segni di allarme, l’ora in cui il tracciato è diventato patologico, il momento della decisione del cesareo, quello dell’estrazione del neonato, i valori dell’emogasanalisi sul cordone, l’indice di Apgar ai vari minuti — è registrato, o dovrebbe esserlo, nella documentazione clinica. La sua acquisizione integrale e tempestiva è quindi il primo, indispensabile passo di qualsiasi valutazione.

Quando la documentazione è lacunosa — tracciati mancanti, annotazioni incomplete, orari non riportati — il principio secondo cui la carenza probatoria conseguente alla difettosa tenuta della cartella non può andare a scapito del paziente assume un rilievo pratico notevole: l’impossibilità di ricostruire con certezza la sequenza, se dipende da una lacuna imputabile alla struttura, non può tradursi in un vantaggio per chi quella documentazione avrebbe dovuto conservare. Le modalità per ottenere la documentazione e il suo valore in giudizio sono trattate nell’approfondimento su come ottenere la cartella clinica e quale valore probatorio abbia.

Quali danni possono essere chiesti

Risposta diretta. In capo al bambino il danno biologico da invalidità permanente, spesso di grado elevatissimo, il danno morale e le spese di assistenza, cura e riabilitazione, comprese quelle future. I genitori e gli altri congiunti possono far valere in proprio il danno da lesione del rapporto parentale. La liquidazione avviene secondo le tabelle in uso, prima fra tutte quella del Tribunale di Milano.

Il danno subito dal bambino è tipicamente di gravità massima: una paralisi cerebrale grave comporta un’invalidità permanente prossima ai valori più alti delle tabelle, con una compromissione che accompagna l’intera vita della persona. A esso si aggiungono le spese, presenti e future, di cura, riabilitazione, assistenza continuativa, ausili e adeguamento degli ambienti di vita: sono voci che, proiettate sull’aspettativa di vita del danneggiato, raggiungono importi considerevoli e vanno documentate e capitalizzate con attenzione.

Accanto al danno del bambino si colloca il danno da perdita del rapporto parentale dei genitori e degli altri congiunti: non la perdita del familiare, che qui è vivo, ma lo sconvolgimento delle proprie condizioni di vita determinato dalla necessità di assistere un figlio con una gravissima disabilità, con la trasformazione radicale della quotidianità che ne deriva. Si tratta di un danno che i congiunti fanno valere iure proprio, secondo le tabelle in uso. I criteri di calcolo del danno alla salute e il funzionamento delle tabelle sono illustrati nell’articolo su come si calcola il risarcimento del danno biologico.

Termini per agire e percorso prima della causa

Risposta diretta. Verso la struttura la prescrizione è decennale (art. 2946 c.c.), verso il medico che risponda ex art. 2043 c.c. è quinquennale (art. 2947 c.c.). Trattandosi di un danno subito da un minore, il computo dei termini presenta profili particolari e va verificato con attenzione. Prima della causa è necessario esperire l’accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c. o la mediazione (art. 8 della legge 24/2017).

Il tema della prescrizione è qui più delicato che altrove, per due ragioni. La prima è che il danneggiato è un minore, e finché non vi sia chi possa agire in sua vece il decorso del termine può restare sospeso, potendosi il diritto far valere anche dopo il raggiungimento della maggiore età. La seconda è che il momento da cui la prescrizione inizia a decorrere è quello in cui il danno si è manifestato all’esterno ed è stato percepibile come conseguenza della condotta sanitaria: nei danni neurologici da parto, la piena consapevolezza dell’entità e dell’origine del danno può maturare a distanza di tempo. Data la rilevanza della posta in gioco, la verifica del termine nel caso concreto va condotta con particolare cura, come illustrato nell’approfondimento su la prescrizione nel risarcimento da malasanità.

Quanto al percorso, l’art. 8 della legge Gelli-Bianco pone come condizione di procedibilità della domanda risarcitoria il ricorso per accertamento tecnico preventivo con finalità conciliativa ex art. 696-bis c.p.c., in alternativa alla mediazione. Nei danni da parto questa fase è particolarmente importante, perché è proprio nella consulenza tecnica preventiva che i criteri di collegamento causale e la valutazione della condotta vengono per la prima volta esaminati da un ausiliario del giudice. Il funzionamento del procedimento è descritto nell’articolo su l’ATP ex art. 696-bis c.p.c. nella responsabilità medica.

Domande frequenti

Che cos’è l’asfissia al parto e quando diventa rilevante sul piano giuridico?

È una carenza di ossigeno che colpisce il feto o il neonato nel periodo intorno alla nascita e che nei casi gravi può evolvere in encefalopatia ipossico-ischemica e in paralisi cerebrale infantile. Sul piano giuridico non equivale automaticamente a errore: diventa rilevante solo se si dimostra che il danno era prevedibile ed evitabile e che vi è stata una condotta colposa, oltre al nesso causale tra quella condotta e il danno.

Quali criteri collegano la paralisi cerebrale a un evento avvenuto durante il parto?

La medicina legale usa criteri consolidati: acidosi metabolica sul sangue arterioso del cordone ombelicale (pH inferiore a 7,0 e deficit di basi pari o superiore a 12 mmol/L), indice di Apgar basso e persistente al quinto e al decimo minuto, encefalopatia neonatale moderata o grave, quadro alla risonanza magnetica compatibile con un danno ipossico-ischemico acuto, coinvolgimento di più organi ed evento sentinella intrapartum. Occorre inoltre escludere altre cause, come malformazioni, infezioni o disturbi genetici. Molte forme di paralisi cerebrale hanno origine prenatale e non sono collegabili al parto.

Il tracciato cardiotocografico ha un ruolo nella causa?

Sì, spesso centrale. Registra la frequenza cardiaca del feto e le contrazioni e serve a sorvegliare il benessere fetale durante il travaglio. La mancata esecuzione del monitoraggio quando era indicato, o l’errata interpretazione di un tracciato patologico non seguita da un intervento tempestivo, è uno degli addebiti più frequenti nel contenzioso sui danni da parto.

Il ritardo del taglio cesareo può fondare la responsabilità?

Può fondarla quando, in presenza di segni di sofferenza fetale o di un’emergenza ostetrica, il parto operativo urgente viene deciso o eseguito con un ritardo colposo rispetto a quanto imponevano le linee guida. Il nodo tecnico è duplice: accertare il ritardo e stabilire, secondo il più probabile che non, se un intervento tempestivo avrebbe evitato o ridotto il danno neurologico.

Chi risponde del danno: la struttura o il medico?

Secondo il doppio binario dell’art. 7 della legge Gelli-Bianco n. 24/2017, la struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale ex artt. 1218 e 1228 c.c., con prescrizione decennale; il medico che non abbia assunto un’obbligazione contrattuale diretta con la partoriente risponde a titolo extracontrattuale ex art. 2043 c.c., con prescrizione quinquennale. L’azione viene di regola promossa nei confronti della struttura, spesso insieme al medico.

Su chi grava la prova del nesso causale?

Sul danneggiato. Cass. civ., sez. III, nn. 28991 e 28992 dell’11 novembre 2019 (pronunce di San Martino) hanno stabilito che, nella responsabilità sanitaria, chi lamenta il danno deve provare — anche mediante presunzioni — il nesso di causalità materiale tra la condotta del sanitario e l’evento. Se la causa resta incerta all’esito dell’istruttoria, le conseguenze ricadono sul paziente. Il nesso si accerta secondo la regola del più probabile che non.

Entro quanto tempo si può agire per un danno da parto?

Dieci anni verso la struttura sanitaria (art. 2946 c.c.), cinque verso il medico che risponda a titolo extracontrattuale (art. 2947 c.c.). Poiché il danneggiato è un minore, il computo dei termini presenta profili particolari, con possibile sospensione del decorso, e il termine decorre da quando il danno si è manifestato ed è stato percepibile come conseguenza della condotta sanitaria. La verifica nel caso concreto va condotta con attenzione.

Quali danni possono chiedere il bambino e la famiglia?

In capo al bambino il danno biologico da invalidità permanente, spesso gravissima, il danno morale e le spese di cura, assistenza e riabilitazione, comprese quelle future. I genitori e gli altri congiunti possono far valere in proprio il danno da lesione del rapporto parentale, per lo sconvolgimento delle proprie condizioni di vita legato alla disabilità del figlio. La liquidazione segue le tabelle in uso, prima fra tutte quella del Tribunale di Milano.

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Guida aggiornata a luglio 2026.

Il presente contributo ha finalità esclusivamente informativa e divulgativa e non costituisce parere legale. Ogni vicenda di responsabilità sanitaria, e in particolare quella relativa ai danni da parto, presenta profili tecnici, clinici e probatori altamente specifici, che vanno valutati nel caso concreto alla luce della documentazione sanitaria e delle evidenze scientifiche disponibili.

Questo articolo è stato redatto con l’ausilio di un sistema di intelligenza artificiale. Segnalazioni: info@studiolegalemondello.it

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